あとで払い戻されるとき（療養費の支給）

次のような場合は、いったん医療費を全額支払って、後日、組合への申請により払い戻しが受けられます。

申請書、領収書、診療報酬明細書（レセプト）

領収書、はりきゅう・あんまマッサージ用の療養費支給申請書、医師の同意書（文書）

※: 療養費支給申請書（はりきゅう・あんまマッサージ用）の申請欄・支払機関欄は被保険者の記入箇所です。
※: 療養費支給申請書（はりきゅう・あんまマッサージ用）は、施術者が作成する専用の申請書で、国保組合のホームページからダウンロードできる療養費支給申請書の様式は別物です。
※: はじめて申請される場合や同意期間を超える場合は、文書による医師の同意書が必要です。

申請書、領収書、医師の診断書、生血液受領証明書

申請書、領収書、医師の意見書（診断書）、装具装着証明書

申請書、明細な領収書、診療内容明細書、パスポートの写し（本人確認できる面、該当する渡航先・渡航期間が確認できる面）

※: 外国語で書かれているものは、すべてを日本語に翻訳したものが必要です。
※: 渡航先・渡航期間の確認について、自動化ゲート利用等でスタンプ（証印）が省略されている場合であっても、ほかの確認書類（日本出国・帰国分の航空機搭乗券半券、航空会社発行の搭乗証明書など）は必要です。
※: 法務省ホームページによると、自動化ゲート利用時であっても、通過時に各審査場職員に申し出ることでスタンプ（証印）がもらえるとしています。詳しくは法務省ホームページをご確認ください。

柔道整復師での施術について

国保が使える場合以外は、すべて療養費支給の対象外となり全額自費となります。

慢性に至っていない外傷性が明らかな打撲、捻挫、挫傷（肉ばなれ）、骨折および脱臼

国保が使える場合以外は、すべて療養費支給の対象外となり全額自費となります。

神経痛、リウマチ、頚腕症候群、腰痛症、頚椎捻挫後遺症など

筋麻痺、関節拘縮など

施術者の作成する療養費支給申請書（はりきゅう用あるいはあんまマッサージ用）に被保険者が、記載の氏名・生年月日等、負傷名・負傷年月日・負傷原因・金額等の記載内容に誤りがないか、よく確認されたうえで、署名・捺印してください。

※

署名・捺印は、記載内容に誤りがなく、一部負担金を除いた残りの金額を、施術者が受領することを委任するためのものですので、白紙の申請書に署名・捺印はしないでください。
必ず領収証を受け取り、大切に保管ください。

※

領収証は無料で発行されます。
はりきゅう及びあん摩マッサージ指圧の施術を受けて、療養費を申請する場合は、文書による医師の同意書が必要となりますので、はじめての場合や、同意期間を超える場合は、必ず医療機関を受診して、同意書の交付を受けてください。

国保組合への申請・審査を経て、一部負担金を除いた額を払い戻す制度です。申請期間は治療費を支払った日の翌日から2年間です。期限を過ぎると支給できませんので、できるだけすみやかに申請をお願いします。

タイトル	様式
療養費支給申請書