大阪府歯科医師国民健康保険組合

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医療費が高くなったとき(高額療養費)

医療機関に支払った1か月の一部負担金が一定額(自己負担限度額)を超えた場合、申請によりその超えた分が高額療養費として払い戻されます(一部負担金を支払ったときから2年を経過しますと、時効となり払い戻されませんのでご注意ください)。

70歳未満の人の場合

一部負担金が自己負担限度額を超えたとき、申請により超えた分が高額療養費としてあとから払い戻されます。

なお、「限度額適用認定証」(上位所得者・一般)、「限度額適用・標準負担額減額認定証」(住民税非課税)を提示することで、医療機関への支払いが自己負担限度額までとなります。組合の窓口で交付を受けてください。

一部負担金

70〜74歳の人の場合

外来の場合は、一部負担金が外来の自己負担限度額を超えたとき、申請により超えた分が高額療養費としてあとから払い戻されます(入院の場合は、入院の自己負担限度額までの支払い)。

なお、「限度額適用・標準負担額減額認定証」(住民税非課税)および「高齢受給者証」を提示することで、医療機関への支払いが自己負担限度額までとなります。

また、すべての外来・入院の一部負担金は世帯合算の対象となります。

医療費の自己負担限度額

[表1]70歳未満の人または国保世帯の限度額
区分 所得要件 自己負担限度額
基礎控除後の所得
901万円超
252,600円+(総医療費−842,000円)×1%
基礎控除後の所得
600万円〜901万円以下
167,400円+(総医療費−558,000円)×1%
基礎控除後の所得
210万円〜600万円以下
80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
基礎控除後の所得
210万円以下
57,600円
住民税非課税 35,400円
[表2]70〜74歳の人の限度額
所得区分 自己負担限度額
A 外来(個人ごと) B 入院、C 外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者 III 課税所得
690万円以上
252,600円+(総医療費−842,000円)×1%
現役並み所得者 II 課税所得
380万円以上
167,400円+(総医療費−558,000円)×1%
現役並み所得者 I 課税所得
145万円以上
80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
一般 18,000円

年間上限14.4万円

57,600円
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I 15,000円
「+1%」は医療費が区分(ア)は842,000円、(イ)は558,000円、(ウ)は267,000円を超えた場合、超過額の1%を追加負担。
「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示がない場合は、申請により自己負担限度額を超えた分があとから払い戻されます。
月の途中で75歳の誕生日を迎え、移行した後期高齢者医療制度と移行前の医療制度、それぞれのその月の自己負担限度額が2分の1となります。
70〜74歳の人の所得区分
現役並み所得者 同一世帯に一定以上(課税所得145万円以上)の所得がある国保被保険者がいる人。
(収入例)
  • 単身世帯の場合(年金+給与収入):383万円以上
  • 二人以上世帯の場合(年金+給与収入):520万円以上
  • 基礎控除後の所得が210万円を超える場合
ただし、課税所得145万円以上でも年収が上記の金額に満たない場合、または被保険者本人の収入額が383万円以上で、同一世帯の後期高齢者医療制度の被保険者(特定同一世帯所属者)との収入合計額が520万円未満の場合は、組合の窓口へ申請することにより自己負担割合が2割となります。
一般 現役並み所得者、低所得(U、T)に該当しない人。
低所得 II 同一世帯の世帯主とすべての国保被保険者が住民税非課税である人。
I 同一世帯の世帯主とすべての国保被保険者が住民税非課税であって、その世帯の所得が一定基準以下の人。
詳しくは、組合へお問い合わせください。

世帯の医療費が高額になったときは、医療費が世帯合算されます

例1

同じ世帯で同じ月に21,000円以上の一部負担金が複数ある場合(70歳未満の人のみ適用されます)

一部負担金を合算して自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。

一部負担金(21,000円以上)の合計額

例2

70〜74歳の人が同じ月に外来と入院の支払いがある場合

外来と入院を合算して世帯単位の自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。

②-A 外来の場合、自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。

外来の一部負担金

②-B 入院の場合、自己負担限度額までの支払いとなります。

入院の一部負担金

② 次に外来の自己負担限度額までの負担と入院の一部負担金を合計し、世帯単位の自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。

外来の自己負担限度額までの負担と入院の一部負担金の合計額

③ したがってこの世帯には、払い戻される額 A と B の合計額が高額療養費として払い戻されます。

払い戻しA+払い戻しB=高額療養費として払い戻し

例3

同じ世帯に70歳未満の人と70〜74歳の人の支払いがある場合

② まず、70〜74歳の人の払い戻し額(例2参照)を計算します。

70〜74歳の人の一部負担金

② ②の払い戻し額を除いた額(自己負担限度額)と「70歳未満の人」の負担額(21,000円以上)を合算して、[表1]の限度額を超えた分が世帯の払い戻し額となります。

70歳未満の人と70〜74歳の人の限度額の負担合計額

限度額の所得区分は世帯の所得により異なります。

③ 払い戻しA とB の合計額がこの世帯全体の払い戻し額となります。

払い戻しA+払い戻しB=高額療養費として払い戻し

高額療養費の支給を年4回以上受けたとき

過去12か月間に、同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目からは、4回目以降の限度額を超えた分が申請により支給されます。

4回目以降の自己負担限度額

70歳未満の人
区分 所得要件 自己負担限度額
基礎控除後の所得
901万円超
140,100円
基礎控除後の所得
600万円〜901万円以下
93,000円
基礎控除後の所得
210万円〜600万円以下
44,400円
基礎控除後の所得
210万円以下
44,400円
住民税非課税 24,600円
70〜74歳の人
所得区分 自己負担限度額
現役並み所得者III 課税所得
690万円以上
140,100円
現役並み所得者II 課税所得
380万円以上
93,000円
現役並み所得者I 課税所得
145万円以上
44,400円
一般 44,400円

請求用紙ダウンロード

タイトル 様式
高額療養費支給申請書(平成29年8月診療分〜) pdfのダウンロード
高額療養費支給申請書(平成30年8月診療分〜) pdfのダウンロード
高額療養費支給申請書(令和元年8月診療分〜) pdfのダウンロード
国民健康保険限度額適用認定申請書(令和元年8月診療分〜) pdfのダウンロード
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